장학기금 지정기탁서

❤ 후원계좌 농협 301-1004-0200-71 / 우체국 310417-05-000162 (재)청양사랑인재육성장학회

기탁금액

금                 원   ( ₩                     )

기탁기간

□ 일시기탁

□ 정기기탁

년    월    일 ~         년    월    일까지

지정기탁 기관

(재)청양사랑인재육성장학회

지정기탁 사유

(재)청양사랑인재육성장학회 후원

사용목적 ‧  용도

청양군 우수인재 육성을 위한 장학금 및 장학사업

□ 개인       □ 개인사업자       □ 법인       □ 단체            (※체크√해주세요)

기부자 성명

(법인/단체명)

주민등록번호

(사업자등록번호)

-

주       소

대표자 성명

(법인일 경우)

담당자/연락처

※ 기탁내역  □ 공개 / □ 비공개

「기부금품의 모집 및 사용에 관한 법률」제5조 제2항에 따라 상기 금품을 지정기탁하려고 합니다.

202  년       월       일

기부자(법인/단체명)                                 (서명 또는 인)

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본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집‧이용‧제공에 관한 본인의 권리에 관하여 이해하고 서명합니다.

202  년     월     일                         성명 :                (서명 또는 인)

재단법인 청양사랑인재육성장학회 이사장 귀하