접 수 처
접수번호

성적우수	예체능	명문대	충남도립대	내고장학교 보내기	모범학생

장 학 금 지 원 신 청 서
성 명					성 별				생년월일
주 소										전화번호 (핸드폰)
출신학교명			초등학교			중학교								고등학교
재학(입학예정)학교명					학교 ( 과, 학년)
보 호 자
성 명		생년월일		연락처				직 업				신청자와의 관 계
본인은「청양사랑인재육성장학회 운영세칙」제5조의 규정에 따라 장학금 지원신청서를 제출하며, 신청서 및 첨부서류에 허위사실이 발견되면 장학금 반환 등 어떠한 불이익 처분에도 따를 것을 서약합니다. 【첨부서류】 1. 개인정보동의서 1통 2. 성적, 특기를 증명하는 서류 1통(대상자) 3. 청양군내 학교 졸업증명서 각1통 4. 주민등록등본(주소이력포함) 1통 5. 재학증명서 1통 6. 기타 필요서류(대상자) 2018년 월 일 신 청 자 (서명 또는 인) 청양사랑인재육성장학회 이 사 장 귀하

개인정보 수집․이용․제공 동의서

(재)청양사랑인재육성장학회 귀중

(재)청양사랑인재육성장학회(이하 청양사랑장학회)는 장학생 선발과 관련하여「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제23조, 제24조, 「한국장학재단 설립 등에 관한 법률 제50조 5」 및 같은 법 시행령 제35조3조에 따라 아래 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집․이용․제공하고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항
수집․이용목적	￭ 청양사랑인재육성장학회 장학생 선발, 한국장학재단 학자금지원 시스템 등록(이중지원방지시스템)
수집․이용할 항목	￭ 성명, 학교명, 주소, 주민등록번호, 연락처, 성적, 장학금 수혜 금액
보유․이용 기간	￭ 영구
수집․이용 동의 여부	청양사랑장학회가 위와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
고유식별정보 동의여부	청양사랑장학회가 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학생 선발에 제한을 받을 수 있습니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

2. 제공에 관한 사항
제공 대상기관	￭ 각 초등학교, 중학교, 고등학교, 대학교, 교육청 및 한국장학재단
제공의 목적	￭ 장학금 중복지원 방지
제공 및 요청할 개인정보의 내용	￭ 성명, 학교, 주소, 주민등록번호, 연락처, 성적, 장학금 수혜 금액
제공 동의 여부	귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
고유식별정보 동의여부	귀 장학회, 한국장학재단, 학교에 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 제공하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 제공에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학생 선발에 제한을 받을 수 있습니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

본인은 상기 내용과 같이 개인정보를 수집․이용․제공 하는데 동의합니다.

년      월      일

(본인)성명 :           (서명 또는 인)

※ 만14세 미만자의 경우 본인 및 보호자                               (보호자)성명 :           (서명 또는 인)

장학금 수혜(비수혜) 확인서

▣ 대    상    자

신청자 성명		생년월일
연 락 처	(휴대전화)
학 교 명	학교 학과 학년
주 소

▣ 장학금 수혜내역

2018년 장학금 수혜여부	장학금 명칭	지급기관	수혜금액	수혜일자
□ 있음
□ 없음

위 학생에 대하여 장학금 수혜(비수혜) 사실을 위와 같이 확인합니다.

2018년       월       일

학교장              (직인)

확 인 자
전화번호

재단법인 청양사랑인재육성장학회이사장 귀하

신 청 인  서 약 서

본인은 (재)청양사랑인재육성장학회의 장학금 신청인으로서 귀 재단으로부터 장학금 지원을 받는 동안 등록금 범위를 초과하여 중복지원을 받은 경우 그 초과분에 대하여 반환 또는 상환할 것을 서약합니다. 또한 이를 위반할 시 장학금 지급제한 대상이 될 수 있음에 동의합니다.

2018년    월    일

대 학 교 :

학    과 :

성     명 :            □

(재)청양사랑인재육성장학회 이사장 귀하

군내 고등학교 재학 증명서

▣ 대    상    자

신청자 성명		생년월일
연 락 처	(휴대전화)
주 소

▣ 고등학교 1, 2, 3학년 재학 여부

학교명	학년	재학여부	비고
	1학년
	2학년
	3학년

위 학생에 대하여 고등학교 재학여부 사실을 위와 같이 확인합니다.

2018년       월       일

학교장              (직인)

확 인 자
전화번호

재단법인 청양사랑인재육성장학회이사장 귀하