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장학금 지원 신청서
신 청 자 (학생)	성 명						생년월일
	전화번호 (휴대전화)						성별	남, 여
	주 소
	학교명						학년
	출신 학교명		초등학교		중학교				고등학교
보호자	성명						신청자와 관계
	전화번호		(휴대전화)
	주소
지급계좌		은행명		계좌번호						예금주
※ 지급계좌는 신청자(학생) 또는 보호자 명의의 계좌만 가능
본인은「청양사랑인재육성장학회 운영세칙」제5조의 규정에 따라 장학금 지원신청서를 제출하며, 신청서 및 첨부서류에 허위사실이 발견되면 장학금 반환 등 어떠한 불이익 처분에도 따를 것을 서약합니다. 2024년 월 일 신 청 자 (서명 또는 인) 청양사랑인재육성장학회 이 사 장 귀하
1. 첨부서류 : 개인정보 동의서, 주민등록초본(주소이력포함), 재학증명서, 기타 필요서류(대상자)

개인정보 수집․이용․제공 동의서

(재)청양사랑인재육성장학회 귀중

(재)청양사랑인재육성장학회(이하 청양사랑장학회)는 장학생 선발과 관련하여「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제23조, 제24조, 「한국장학재단 설립 등에 관한 법률 제50조 5」 및 같은 법 시행령 제35조3조에 따라 아래 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집․이용․제공하고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항
수집․이용목적	￭ 청양사랑인재육성장학회 장학생 선발, 한국장학재단 학자금지원 시스템 등록(이중지원방지시스템)
수집․이용할 항목	￭ 성명, 학교명, 주소, 주민등록번호, 연락처, 성적, 장학금 수혜 금액
보유․이용 기간	￭ 3년
수집․이용 동의 여부	청양사랑장학회가 위와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
고유식별정보 동의여부	청양사랑장학회가 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학생 선발에 제한을 받을 수 있습니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

2. 제공에 관한 사항
제공 대상기관	￭ 각 초등학교, 중학교, 고등학교, 대학교, 교육청 및 한국장학재단
제공의 목적	￭ 장학금 중복지원 방지
제공 및 요청할 개인정보의 내용	￭ 성명, 학교, 주소, 주민등록번호, 연락처, 성적, 장학금 수혜 금액
제공 동의 여부	귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
고유식별정보 동의여부	귀 장학회, 한국장학재단, 학교에 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 제공하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 제공에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학생 선발에 제한을 받을 수 있습니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

본인은 상기 내용과 같이 개인정보를 수집․이용․제공 하는데 동의합니다.

년      월      일

(본인)성명 :           (서명 또는 인)

※ 만14세 미만자의 경우 본인 및 보호자                               (보호자)성명 :           (서명 또는 인)

장학금 수혜(비수혜) 확인서

▣ 대    상    자

신청자 성명		생년월일
연 락 처	(휴대전화)
학 교 명	학교 학과 학년
주 소

▣ 장학금 수혜내역

2024학년도 장학금 수혜여부	장학금 명칭	지급기관	수혜금액	수혜일자
□ 있음
□ 없음

위 학생에 대하여 장학금 수혜(비수혜) 사실을 위와 같이 확인합니다.

2024년       월       일

학교장              (직인)

확 인 자
전화번호

재단법인 청양사랑인재육성장학회이사장 귀하

신 청 인  서 약 서

본인은 (재)청양사랑인재육성장학회의 장학금 신청인으로서 귀 재단으로부터 장학금 지원을 받는 동안 등록금 범위를 초과하여 중복지원을 받은 경우 그 초과분에 대하여 반환 또는 상환할 것을 서약합니다. 또한 이를 위반할 시 장학금 지급제한 대상이 될 수 있음에 동의합니다.

2024년    월    일

대 학 교 :

학    과 :

성     명 :            □

(재)청양사랑인재육성장학회 이사장 귀하

군내 고등학교 재학 증명서

▣ 대    상    자

신청자 성명		생년월일
연 락 처	(휴대전화)
주 소

▣ 고등학교 1, 2, 3학년 재학 여부

학교명	학년	재학여부	비고
	1학년
	2학년
	3학년

위 학생에 대하여 고등학교 재학여부 사실을 위와 같이 확인합니다.

2024년       월       일

학교장              (직인)

확 인 자
전화번호

재단법인 청양사랑인재육성장학회이사장 귀하